廈門市醫療機構臨床實驗室建設和管理考核細則

考核項目

標準分

考核要求

檢查方法

評分方法

一、科室設置和人員配備

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4

一級醫院至少設檢驗室：開展血液、體液、生化實驗室檢查，無條件開展的項目可外包給其他符合《標準》要求的實驗室（見《福建省醫院檢驗科（室）建設和管理標準》，以下簡稱《標準》第一條）。

按《標準》要求實地察看（實驗室場地、布局等）。

各個專業室（組）每缺一室扣1分，設有實驗室但未開展工作每個扣0.5分。

4

人員配備數量適當（占衛技人員總數4.6%以上）：學歷、職稱結構符合要求（中專以上100%，至少1名檢驗技師以上職稱）（見《標準》第四條）。

查醫院人員統計表、檢驗科人員技術檔案，查培訓證書。

人員數量<4%扣1分，學歷結構達不到要求扣1分，職稱等一項不符扣1分。

二、檢驗科（室）基本制度

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檢驗科室應有《標準》第三條規定中的各項基本工作制度：標本接收及處理制度 、急診化驗制度、檢驗報告發放制度、超生命警戒值報告及登記制度、傳染病疫情報告制度、實驗室安全制度 、儀器管理制度、試劑管理制度、質量管理制度、室內質控制度、室間質評制度、儀器使用及校準制度、試劑質量評價制度、消毒、衛生防護制度等：還應制定科室的正、副主任職責、各級檢驗人員職責；人員分工職責明確。

查各種制度及職責，看有關資料，查看實施落實情況，考察職工分工職責是否明確。

制度、職責每缺一項扣0.5分；未落實扣0.5分；現場抽查詢問，1人不了解制度 和職責內容者扣0.5分。

三、檢驗科（室）基本設備

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檢驗科（室）基本設備必須齊全，數量達到《標準》的最低要求。一級醫院必須具有以下基本設備：顯微鏡、水浴箱、電冰箱、電恒溫箱、離心機、血紅蛋白儀（或血液分析儀）、尿十項分析儀（或尿8項）、分光光度計或半自動生化分析儀（如外包則可免）等 。

查儀器設備清單，查外包協議和現場察看。

每缺一種扣1分。

四、檢驗科（室）的任務

五、檢驗（室）的技術水平

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認真完成《標準》第三條規定的各項任務，承擔本院門急診、住院病人的檢驗，開展室內質控、參加�。ɑ蚴校┡R檢中心組織的室間質評；定時校正儀器、檢查試劑。

查看檢驗登記本、室內質控圖及失控登記表，參加�。ㄊ校┡R檢中心組織的室間質評成績證書，儀器維護保養及校正記錄、試劑保存記錄，引進技術、改進方法記錄及其他有關資料、記錄。

沒有完成規定任務的，每1項扣0.5分。

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每月有業務學習活動；有繼續教育培訓計劃。

查業務學習計劃、記錄、外出進修或培訓記錄、證書，查繼續教育計劃。

一項不符合要求扣1分。

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能按《標準》第六條要求開展所有技術項目，一級醫院應開展血、尿、糞三大常規，肝功能、乙肝表面抗原等48項以上（無條件的可外包），不得仍開展衛生部規定淘汰的項目或使用已淘汰的方法；操作人員必須按SOP程序文件熟練操作，結果必須準確，簽發報告符合要求（現場考核）；儀器符合質量要求。

現場抽查10項檢查：檢驗結果登記記錄，相應項目試劑、設備；查看是否仍使用淘汰項目�，F場考核（帶質控品）：每個專業組1人，考核操作規范性、熟練性、報告簽發正確與否等。

技術項目缺一項扣1分，使用衛生部淘汰項目每項扣3分；現場考核，一個不合格扣2分；操作不規范扣2分。

六、檢驗科（室）的管理

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成立科質量管理領導小組；各項質量管理制度健全；常年有檢驗師以上人員在崗，結果報告書寫規范，字跡清晰，檢驗報告單上所申請項目有無漏項；檢驗者應簽全名，實習生不得單獨發報告；報告單發送及時，急診1小時、一般檢驗24小時內發出；報告單發出前應作消毒處理；檢驗登記本登記項目齊全、書寫清晰，分專業登記；操作嚴格按《全國臨床檢驗操作規程》進行，各項檢驗需有SOP文件和操作卡；可疑結果必須復查，并作登記；貴重儀器有專人保管，建立檔案，實行維修、保養、校準、使用登記制度；試劑必須有批準文號的合格產品，標本與廢棄物處理有消毒措施，符合院感管理要求；自配試劑（包括培養基）須有操作卡，每次應記錄配方、配制日期，并作校正鑒定，配制、校正者應簽名；刻度吸管、加樣器須經校準。

查各種制度：查質量管理領導小組成員名單；查門診排班表，隨機抽查10張急診報告單、10張病房檢驗單及10張門診檢驗報告單。查報告單消毒設備，查檢驗登記本、操作卡、各種有關檔案、記錄，抽查試劑采購發票或領取登記薄，查試劑使用情況等。

各室質量管理制度缺一扣1分，未建立質量管理領導小組扣1分，試劑使用不符合要求扣2分（其中進貨渠道不正�？�1分）；其余各項不符合要求者每項扣0.5分。

七、檢驗科（室）的質量控制

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建立質量管理體系，有質量管理手冊；有質控措施；認真開展質控工作，嚴格執行省衛生廳（市衛生局）下達的臨床實驗室質量控制實施方案；各級醫院應按要求參加�。ㄊ校┡R檢中心組織的實間質評活動，�。ㄊ校┡R檢中心要求的各專業組室內質控、室間質評的必做項目完成良好，按要求如期進行檢測，按時回報質控結果；室內質控圖齊全，有分析記錄和失控改正措施。每年省臨檢中心各次室間質評回報單齊全，成績符合要求（全年總成績評定標準依照省衛生廳閩衛醫〔2003〕26號文所定）。定期進行室內、室間質控工作總結分析。

查質量管理手冊和質控措施；查各項室內質控管理方案的落實情況；查科室工作日記，查各專業室內質控圖、失控登記表、分析、處理記錄及其他有關記錄，查參加室間質回執，查省臨檢中心每次質評回招單，查室間質評成績證書。

無質量管理手冊和質控措施扣4分；室內質控必做的項目每缺一項扣2分，出現失控而不處理扣1分，未進行質控工作總結扣2分（室內1分，室間1分），未參加�。ㄊ校┡R檢中心室間質評一個項目扣3分，室間質評回報單缺1次扣1分，一個專業組成績不合格扣2分。